Атеросклероз сосудов – профилактика и лечение

Атеросклероз – это патология, возникающая при нарушении липидного обмена. Проявляется это в повышения уровня холестерина и липопротеида в крови, что привод к накоплению и образованию бляшек на внутренних стенах артерий и сосудов. Бляшки в дальнейшем могут известковаться, и закупоривать просвет сосуда. С возрастом риск развития атеросклероза увеличивается.

Профилактика

Регулярная умеренная физическая нагрузка и правильная диета залог здоровья не только сосудов, но и всего организма в целом.

Лечение атеросклероза сосудов начинается с профилактики, ведь предотвратить серьезное заболевание намного легче, чем лечить его последствия. Свести к минимуму риск возникновения атеросклероза помогут профилактические меры:

1. Регулярное очищение организма от шлаков с использованием энтеросорбции, БАДов и других методов, при выборе которых не следует забывать консультироваться с врачом.
2. Активный способ жизни, регулярная мышечная активность – физкультура, пешие прогулки и другая физическая нагрузка, соответствующая возможностям организма и возрасту.
3. Сбалансированное питание с минимальным потреблением животных жиров, их заменой на растительные масла (оливковое, тыквенное, льняное). Рекомендуется также увеличение потребления клетчатки, которая способствует выведению холестерина из кишечника. В рацион следует также включать продукты, снижающие свертываемость крови – молочная сыворотка, красное сухое вино и другие.
4. Регулирование массы тела, особенно при ожирении
5. Отказ от курения или минимально возможное потребление табака
6. По возможности избегание стрессовых ситуаций.

Причины развития атеросклероза и методы его профилактики

Лечение

Если симптомы заболевания все же проявились, лечение атеросклероза сосудов следует начинать как можно раньше, ведь глубокие атеросклеротические изменения неизлечимы. В случаях, когда поражения сосудов сильно развиты, цель лечения состоит в торможении прогрессирования заболевания и улучшении кровоснабжения тканей и органов.

Лечение происходит комплексно, обращается внимание на сопутствующие хронические заболевания, которые могут провоцировать развитие атеросклероза и требуют эффективного лечения.

Для купирования развития атеросклероза сосудов, как правило, применяются специальные лекарственные препараты, кроме того невероятно важно изменить свой образ жизни и питание. Из фармакологических препаратов назначают, преимущественно статичны – лекарства, снижающие уровень холестерина в крови и препараты для нормализации артериального давления.

Выбор фармсредств очень широк, но подбирать их следует индивидуально, только по рекомендации врача. В профилактике и лечении атеросклероза сосудов применяют также поливитаминные комплексы с ненасыщенными жирными кислотами (витамины E, РР, С, F), но и эти препараты требуют индивидуального подбора назначения врача. В некоторых случаях атеросклеротические бляшки удаляются хирургическим путем.

Атеросклероз – одно из самых опасных заболеваний современности с чрезвычайно высокими показателями смертности. Поэтому независимо от возраста и состояния здоровья следует уделять внимание его профилактике.

Возраст и нарушения в липидном (жировом) обмене – вот два основных фактора, оказывающих негативное влияние на состояние сосудов. С годами сосуды изнашиваются, а неправильное питание в сочетании с вредными привычками добавляют проблем: на стенках образуются холестериновые бляшки, закупоривающие просвет и затрудняющие кровообращение в сердце, головном мозге и внутренних органах.

Лечить атеросклероз очень сложно и дорого, поэтому стоит как можно раньше заняться предотвращением этой сосудистой патологии. Ранняя профилактика атеросклероза – лучший способ сохранить здоровье, ясный ум и работоспособность на долгие годы.

Поговорим о причинах

Конечно, причины атеросклероза – тема отдельного и обстоятельного разговора, поскольку они многообразны и часто связаны между собой, требуют объяснения механизма и путей взаимодействия. Мы лишь кратко опишем их для того, чтобы читатель мог четко представить себе, в каком направлении нужно двигаться, чтобы не допустить развития тяжелого и очень опасного заболевания – атеросклероза.

Итак, каковы причины этой специфической патологии?

Их можно разделить на две условные категории:

• Сугубо медицинские (первичные);
• Связанные с образом жизни и вредными привычками (вторичные).

Первичные причины и факторы

Развившиеся в течение жизни заболевания становятся пусковым механизмом для появления первых нарушений в жировом и солевом обмене, которые с возрастом усугубляются.

• Гипертензия любого происхождения;
• Сахарный диабет обоих типов;
• Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);
• Подагра;
• Уремия, наступающая на поздних стадиях некоторых заболеваний почек.

Встречаются и врожденные формы метаболических нарушений, но они сравнительно редки.

Обязательный и систематический контроль вышеперечисленных заболеваний, улучшение их течения с помощью схем терапии и специальной диеты – эффективная профилактика атеросклероза, позволяющая во многих случаях существенно отсрочить образование холестериновых бляшек на стенках сосудов головного мозга, сердца, нижних конечностей и внутренних органов.

Вторичные причины и факторы

Вторичные факторы всегда связаны с образом жизни и системой питания человека, а потому гораздо более управляемы: даже частичное их устранение значительно снижает риск развития атеросклероза в будущем.

Среди них специалисты называют:

• Дефицит или излишне высокий уровень в крови отдельных видов витаминов – фолиевой кислоты, витаминов D, В6, В12;
• Регулярный прием оральных контрацептивов – особенно при самовольном их назначении и неправильном расчете дозы;
• Курение;
• Пристрастие к «плохим» жирам, в избытке содержащимся в фастфуде, покупных соусах и полуфабрикатах;
• Малоподвижность;
• Лишний вес;
• Хронический стресс, влекущий за собой нервное и физическое истощение;
• Пожилой возраст.

Имеет значение и половая принадлежность: мужчины рискуют заболеть атеросклерозом сосудов головного мозга, сердца и нижних конечностей чаще, чем женщины. Это связано не столько с полом, сколько с большей расположенностью мужчин к вредным привычкам, а также с высокой интенсивностью физических и нервных нагрузок, которые мужчины традиционно несут на работе и в быту.

Когда атеросклероза еще нет

Лучшие результаты всегда дают меры первичной профилактики атеросклероза, когда сосуды еще достаточно эластичны, — то есть, в пору молодости и полного здоровья. Обязательными они являются и при уже имеющемся заболевании.

На первое место здесь выходят правильное питание, контроль веса, достаточные физические нагрузки, двигательная активность (занятия танцами, спортом, туризмом, привычка ходить пешком).

Эти меры позволяют нормализовать кровообращение в сосудах сердца и головного мозга, предотвратить застой крови в нижних конечностях, накопление вредных и тяжелых жиров в ней.

Что такое правильное питание? Оно далеко не всегда означает дороговизну продуктов: даже люди с очень ограниченными финансовыми возможностями могут обеспечить себе вполне разнообразный и, главное, полезный рацион.

В меню человека, заботящегося о состоянии своих сосудов, обязательно должны быть:

• Овощи и фрукты по сезону, блюда из них;
• Нежирные сорта мяса (постная говядина, курятина без кожицы);
• Любая рыба;
• Достаточное количество безалкогольного питья – соков, морсов, компотов, кваса;
• Каши из цельных круп;
• Растительные масла для приготовления первых и вторых блюд, заправки салатов.

С осторожностью придется относиться к продуктам, в которых традиционно содержится много жира:

• Сливочному маслу;
• Молоку и молочным продуктам (сметане, творогу, сырам);
• Яйцам и блюдам из них.

Совершенно исключать их нельзя, поскольку определенное количество животных жиров организму все-таки необходимо, однако потребление их должно быть строго нормированным.

Чтобы сохранить сосуды головного мозга, сердца, внутренних органов и нижних конечностей эластичными и чистыми, придется отправить в черный список полуфабрикаты, «быструю» еду, копчености, жирные соусы, мясные и рыбные деликатесы: в них много скрытого жира, который, накапливаясь, со временем даст о себе знать отложениями холестерина на стенках сосудов.

Привычки

Курить лучше и не начинать: избавиться от болезненного пристрастия к табаку с годами все сложнее. Если же такой грех за вами все-таки есть, постарайтесь бросить эту привычку как можно скорее: даже спустя многие годы, проведенные в дружбе с сигаретами, сосуды восстанавливаются достаточно быстро, а их функциональное состояние существенно улучшается у всех, кто расстался с табаком навсегда.

Сварить пачку готовых пельменей или купить порцию шаурмы на ланч – что может быть проще? Однако фастфуд и полуфабрикаты – верный путь к развитию атеросклероза сосудов, поскольку такая пища содержит зашкаливающее количество тяжелых жиров и соли.

Не ленитесь готовить самостоятельно, используйте для этого только натуральные продукты, масла и соусы. Избегайте многоступенчатой их обработки, обжаривания в панировке и кляре. Блюда, приготовленные из отварных овощей, мяса, птицы и рыбы, должны стать основой вашего питания.

Супы и борщи лучше готовить на овощном бульоне или воде. Если вы все-таки предпочитаете мясные первые блюда, старайтесь долго бульон не варить и удалять весь видимый жир с мяса и костей.

Движение – жизнь

Как бы правильно вы ни питались, отсутствие двигательной активности, сидячая работа и нелюбовь к пешим прогулкам неизбежно приведут к набору лишних килограммов.

Если такая проблема уже есть, немедленно займитесь ее решением: полнота – это не только некрасиво, это еще и большая нагрузка на сосуды. Полные люди чаще страдают заболеваниями сердца, у них быстрее изнашиваются сосуды нижних конечностей, развивается гипертоническая болезнь, могущая вызывать сосудистые катастрофы в головном мозге.

Что такое вторичная профилактика

Комплекс сугубо медицинских мер, направленных на торможение атеросклеротических процессов в сосудах мозга, сердца и нижних конечностей при уже имеющемся заболевании, носит название вторичной профилактики, целью которой являются:

• Снижение показателей А/Д хотя бы до 140/80 мм. рт. ст.;
• Постоянный прием антиагрегантов – клопидогреля и аспирина;
• Назначение статинов для достижения нормального уровня липидов в крови (эта цифра равна примерно 2,6 ммоль/л, для некоторых больных допустим показатель в 4-4,5 ммоль/л).

Больным с ишемией сердца регулярные физические нагрузки могут быть рекомендованы только в очень умеренных объемах, однако и они оказывают положительное воздействие на тонус сосудов и кровообращение в целом, поэтому пренебрегать лечебной физкультурой и другими видами занятий нельзя.

Что говорит народная медицина

Средства народной медицины – отличное подспорье в борьбе с атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, заболеваниями сердца. Они абсолютно натуральны, доступны и стоят недорого, а эффект от их применения не менее значителен, чем от использования медицинских препаратов.

Самое главное условие достижения весомых результатов в профилактике нарушений липидного обмена с помощью народных средств – длительность и регулярность.

Для этой цели обычно используются отвары и настои трав, некоторых видов овощей, семян, а также мед. Приготовление некоторых видов настоек требует включения в их состав хорошей водки или чистого медицинского спирта.

Предлагаем некоторые рецепты народной медицины, проверенные за много лет и имеющие доказанную клиническую ценность:

Картофельный сок

Чтобы заметно снизить уровень холестерина и улучшить состояние сосудов головного мозга, сердца и нижних конечностей, нужно каждое утро выпивать натощак сок, полученный из одной средней картофелины. Ее хорошо моют, снимают кожуру и натирают на терке. Кашицу необходимо отжать через кусок марли или частое сито.

Софора японская

Стручки софоры залить водкой и настаивать около трех недель в холодильнике. Пить три месяца по столовой ложке средства не более трех раз в день. Для приготовления настойки понадобится стакан нарезанных стручков и пол-литра хорошей водки.

Мед, сок лимона и растительное масло

Это народное средство считается одним из самых эффективных в профилактике атеросклероза головного мозга и сердца, однако оно может применяться только теми больными, у кого нет аллергической реакции на мед и цитрусовые.

Для приготовления смеси качественный мед, сок лимона и рафинированное растительное масло берутся в равных пропорциях, хорошо перемешиваются, а затем регулярно принимаются по утрам и обязательно натощак. Курс составит не менее трех месяцев.

Можно поступить иначе: ничего не смешивать, мед и масло принимать раздельно – например, утром съесть ложку меда, а на ночь выпить столько же очищенного растительного масла.

Чай из мелиссы

Мелисса – трава, благотворно влияющая не только на сосуды головного мозга и сердце, но и отлично справляющаяся с головокружениями, повышенной возбудимостью и бессонницей. Пейте по чашке напитка из мелиссы, заваривая его как обычный чай, — и вы очень быстро почувствуете себя куда лучше.

Крапивные ванны

Если атеросклеротические изменения появились в сосудах нижних конечностей, хорошо помогут крапивные ванны. Лучше всего лечиться весной и летом, когда доступна свежая крапива. Для этого нужно взять большой пучок травы, поместить в ванну и залить очень горячей водой. Оставить настаиваться на полчаса, а потом сесть в ванну. Процедура длится те же полчаса и повторяется через день, пока длится сезон.

Сухое белое и красное виноградное вино высокого качества – одно из самых вкусных и приятных средств борьбы с атеросклерозом сосудов головного мозга. Выпитый за ужином или обедом бокал любимого вина поможет справиться с головной болью, головокружениями и другими проявлениями заболевания.

Из красного сухого вина можно приготовить по-настоящему изысканное лакомство – не только отменно вкусное, но и обладающее целебными свойствами.

Просто добавьте в бутылку напитка по щепотке имбиря, кардамона, гвоздики, тертого мускатного ореха, цедры апельсина или лимона, а также влейте туда полстакана сахарного сиропа. Хорошо взболтайте, дайте настояться дня три, а потом наслаждайтесь каждый день, принимая по столовой ложке этого изысканного снадобья.

Атеросклероз, при котором холестериновые отложения образуются в сосудах головного мозга и других органов, — заболевание, развивающееся годами, а потому требующее такого же долгого лечения. Лучший способ его предотвратить – следить за питанием и весом, не курить, больше двигаться: тогда ваши сосуды сохранят эластичность и останутся прочными на многие годы.

Так же мы думаем что вам будет полезно узнать о том как лечится атеросклероз мозга.

Как известно, любую болезнь легче предупредить, чем лечить, и в случае с такой грозной болезнью, как атеросклероз сосудов головного мозга, профилактика играет не последнюю роль. Если же болезнь все же возникла или имеется подозрение на нее, то пациенту следует немедленно обратиться к врачу за назначением адекватного лечения.

Диагноз

Для постановки диагноза и анализа состояния сосудов при атеросклерозе головного мозга используются ультразвуковые методики диагностики и ангиография, которые позволяют определить состояние внечерепных и внутричерепных сосудов. Такие методики абсолютно безопасны, и в сочетании с лабораторными исследованиями крови на уровень холестерина в организме дают оценку характеру атеросклеротических бляшек, степени сужения просвета сосудов и определяют тактику дальнейшего лечения атеросклеротического процесса.

Лечение этого тяжелого недуга, который может приводить к ряду опасных осложнений и инвалидизации больного, всегда комплексное и длительное. Оно начинается с кардинального пересмотра образа жизни больного и исключения всех предрасполагающих факторов, способствующих прогрессированию атеросклеротического поражения сосудов головного мозга.

Лечение может включать в себя:

• немедикаментозное лечение (нормализация режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией и др.);
• назначение антисклеротической диеты;
• назначение медикаментозных препаратов;
• проведение хирургических операций.

Немедикаментозные методики лечения

Для эффективного лечения атеросклероза сосудов головного мозга из жизни больного должны исключаться все факторы, способствующие развитию и прогрессированию этой патологии

1. Устранение гипоксии. Больному рекомендуются пешие прогулки и активных отдых на свежем воздухе несколько часов в день. Могут назначаться бальнеологические процедуры (кислородные, радоновые и углекислые ванны) и принятие кислородных коктейлей.
2. Борьба со стрессами и отрицательными эмоциями. Больному рекомендуется нормализация режима труда и отдыха, при необходимости могут назначаться успокоительные средства.
3. Борьба с гиподинамией. Больному рекомендуются занятия бегом или спортивной ходьбой, плаваньем, йогой или аэробикой.
4. Отказ от вредных привычек (в первую очередь от курения). При невозможности самостоятельного отказа от приема алкоголя и курения больному могут рекомендоваться различные способы по избавлению от этих пагубных зависимостей.
5. Постоянный контроль над показателями артериального давления и лечение гипертонической болезни. Артериальное давление у таких больных должно поддерживаться на уровне не более 140/90 мм. рт. ст.
6. Постоянный контроль над уровнем сахара в крови (у больных с сахарным диабетом).
7. Регулярное диспансерное наблюдение у невролога и сдача анализов для контроля уровня холестерина и белка протромбина в крови.
8. Проведение курсов санаторно-курортного лечения (Сочи-Мацеста, Кисловодск, Трускавец, Немиров, Серноводск, Пятигорск, Арчман, Усть-Качка и др.).

Диета

Особенное значение в лечении атеросклероза сосудов головного мозга занимает лечебная антисклеротическая диета.

Рацион таких пациентов должен состоять из следующих продуктов и блюд:

• мясо: нежирная рыба и птица в запеченном или отварном виде, морепродукты (мидии, морские гребешки и пр.);
• жиры: диетическое масло, растительные масла (ограничение сливочного масла);
• мучные изделия: пшеничный и ржаной хлеб из муки I-II сорта, несдобное печенье, выпечка с добавлением отрубей;
• первые блюда: овощные и молочные супы с крупами и овощами;
• яйца: до 3 шт. яиц всмятку, белковые омлеты;
• молочные продукты: обезжиренные молоко и кисломолочные продукты, несоленый нежирный сыр, обезжиренный творог, обезжиренная сметана для добавления в блюда;
• крупы: гречневая, ячневая, овсяная, пшено (макаронные изделия, манку и рис ограничивают);
• закуски: вымоченная сельдь, салаты с йогуртом и растительными маслами, нежирная ветчина, салаты с морепродуктами и морской капустой;
• овощи: зелень в блюдах, капуста, тыква, кабачки, свекла, морковь, баклажаны, картофель, зеленый горошек в отварном, запеченном или сыром виде;
• фрукты и ягоды: сырые плоды и ягоды, сухофрукты, желе и муссы из них (при ожирении исключается виноград, изюм, варенье);
• напитки: некрепкий чай и кофе, компоты и морсы, овощные и фруктовые соки, отвар из пшеничных отрубей и шиповника;
• соусы и пряности: томатные, овощные, сметанные, молочные соусы и фруктово-ягодные подливки, корица, лимонная кислота, ванилин.

При ожирении необходимо ограничивать калорийность пищи. У лиц, труд которых не связан с существенными физическими затратами, она должна составлять 2700-2800 калорий в день (белка – 90 г, жира – 50-60 г, углеводов – 350 г).

Больной должен исключить из своего рациона продукты, содержащие большое количество жиров и холестерина:

• сдобу и изделия из слоеного теста;
• мясные, грибные и рыбные бульоны;
• субпродукты (печень, почки, мозги);
• икру;
• жирные сорта мяса;
• жирные молочные продукты;
• желтки яиц;
• бобовые;
• шоколад;
• кондитерские изделия;
• редис и редьку;
• шпинат;
• щавель;
• грибы;
• маргарин;
• майонез;
• хрен;
• перец;
• горчицу;
• крепкий натуральный кофе и чай.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение атеросклероза сосудов головного мозга может назначаться только врачом после оценки данных лабораторных и инструментальных диагностических исследований и под постоянным контролем показателей крови.

Для лечения могут назначаться:

• фибраты (Фенофибрат, Ципрофибрат): применяются для снижения уровня триглицеридов, назначаются длительными курсами (1-2 месяца);
• статины (Аторис, Мертинил, Липримар, Зокор): назначаются для предупреждения роста атеросклеротической бляшки и снижения уровня «вредного» холестерина в крови, применяются длительными курсами (2-3 месяца) при постоянном контроле показателей крови (при необходимости дозировка корректируется);
• производные никотиновой кислоты (Никошпан, Никотиновая кислота): назначаются для снижения уровня «вредного» холестерина и триглицеридов, способствуют образованию липопротеидов и разжижению крови;
• Эзетемиб (Эзетрол): данный препарат способствует ограничению всасывания холестерина из кишечника в кровь;
• секвестры жирных кислот (Холестид, Колестипол, Колестирамин): применяются для уменьшения всасывания желчных кислот из ЖКТ и способствуют снижению уровня «вредного» холестерина;
• антиагреганты (Кардиомагнил, Аспирин кардио, Тромбо асс): назначаются для снижения риска тромбообразования и улучшения текучести крови;
• витаминные препараты (витамины группы В, А, С и Е, витаминно-минеральные комплексы): оказывают антиоксидантное и общеукрепляющее действие;
• гипотензивные средства (Карведилол, Небивалол, Атенолол, Бетаксалол, мочегонные препараты): назначаются для ежедневного применения и предупреждения гипертонического криза;
• сосудорасширяющие и снимающие спазмы препараты (Эуфиллин, Папаверина гидрохлорид, Курантил, Дибазол, Кавинтон, Актовегин): назначаются для нормализации мозгового кровообращения;
• 
• ноотропные средства (Церебролизин): способствует снижению частоты и тяжести рецидивов заболевания, уменьшает количество повреждений в тканях мозга, вызванных ишемией;
• обезболивающие препараты (Баралгин, Спазмалгон): применяются при головных болях для купирования болевого синдрома.

Хирургическое лечение

Хирургические операции при атеросклерозе сосудов головного мозга проводятся в случае высокого риска полной закупорки крупных артерий. Для нормализации кровотока в сосуде могут применяться следующие методики:

• эндоскопическое удаление атеросклеротических отложений: через прокол в артерию вводится эндоскоп со специальным стентом, содержащим вещества для рассасывания атеросклеротической бляшки, и под контролем рентгена доставляется в зону сужения сосуда, затем выполняется установка стента;
• эндартерэктомия: через открытый разрез кожи выполняется доступ к необходимому участку сосуда, затем останавливается кровоток на необходимом участке и выполняется иссечение атеросклеротической бляшки, артерия ушивается сосудистым швом и проводится послойное ушивание остальных тканей.

Профилактика

Основой профилактики развития атеросклероза сосудов головного мозга является ведение здорового образа жизни и соблюдение правил рационального питания.

1. Отказ от вредных привычек.
2. Активный образ жизни.
3. Физические нагрузки.
4. Борьба со стрессом.
5. Отказ от жареных, жирных, мучных, сладких и соленых блюд.
6. Витаминизированное питание.
7. Своевременное лечение хронических заболеваний.
8. Избавление от лишнего веса.
9. Диспансерное наблюдение и соблюдение всех рекомендаций врача.

Лечение и профилактика атеросклероза сосудов головного мозга – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. Применяемые сегодня комплексные мероприятия по терапии этого тяжелого недуга способны существенно облегчать состояние больного и приводить к наступлению длительной и стойкой ремиссии этого заболевания.

Помните! Своевременное обращения к врачу и здоровой образ жизни способны предотвратить развитие атеросклероза сосудов головного мозга, ведущего к инвалидизации.

Информационный видеоролик на тему «Магнитно-резонансная ангиография сосудов головного мозга»

Первый канал, передача «Жить здорово» с Еленой Малышевой на тему «Атеросклероз. продукты, снижающие холестерин»

Частые вопросы

Какие факторы способствуют развитию атеросклероза сосудов?

Развитие атеросклероза сосудов может быть способствовано такими факторами, как некоторые генетические предрасположенности, нерегулярное питание, употребление табака, физическая неактивность, высокий уровень холестерина в крови, артериальная гипертензия и диабет.

Какие методы профилактики атеросклероза сосудов считаются наиболее эффективными?

Наиболее эффективными методами профилактики атеросклероза сосудов являются здоровое питание, регулярные физические упражнения, отказ от курения, контроль уровня холестерина и артериального давления, а также лечение диабета, если он присутствует.

Какие методы лечения атеросклероза сосудов используются в современной медицине?

В современной медицине для лечения атеросклероза сосудов используются методы, такие как лекарственная терапия для снижения уровня холестерина, процедуры ангиопластики и стентирования, коронарное шунтирование, а также изменение образа жизни и диета.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Поддерживайте здоровый образ жизни, включая регулярные физические упражнения, здоровое питание и отказ от вредных привычек, таких как курение.

СОВЕТ №2

Проводите регулярные медицинские осмотры и следите за уровнем холестерина и давления, чтобы своевременно выявлять и контролировать риск развития атеросклероза.

СОВЕТ №3

При необходимости применяйте лекарственные препараты для снижения уровня холестерина и поддержания здоровья сосудов под контролем по рекомендации врача.